申 请 人： ，性别 ， 年 月 生，身份证号码： ，住所（联系地址） 。

委托代理人：

被 申 请 人：

法定代表人：

地址：

委托代理人：

行政复议请求：

事实和理由：

此致

中站区人民政府

申请人:

年 月 日